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附件4：
車(chē)主關(guān)于汽車(chē)產(chǎn)品缺陷的報(bào)告
1. 車(chē)主信息：
姓名（企業(yè)名稱(chēng)）
證件號(hào)碼 聯(lián)系人*
地址
郵政編碼 電子郵件
電話 傳真
注：*為企事業(yè)單位購(gòu)買(mǎi)車(chē)輛填寫(xiě),車(chē)主為自然人在證件號(hào)碼欄中填寫(xiě)身份證號(hào)或護(hù)照號(hào)；車(chē)主為事業(yè)單位的填寫(xiě)企業(yè)代碼。
2. 車(chē)輛信息：
廠牌
車(chē)型
年款 型號(hào)
發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào) 車(chē)架號(hào)
VIN編碼 . . . . . . . . . . . . . . . . .
車(chē)輛類(lèi)型* 車(chē)身形式*
生產(chǎn)日期 購(gòu)買(mǎi)日期
行駛里程 是否為二手車(chē) A、是 B、否
發(fā)動(dòng)機(jī)排量* 汽缸數(shù)*
驅(qū)動(dòng)形式* 是否安裝ABS* A、是 B、否
安全帶形式* 安全氣囊形式*
車(chē)身形式*
注：* 表示可以不填寫(xiě)
車(chē)身形式指：雙門(mén)、四門(mén)、旅行車(chē)、貨車(chē)、廂式車(chē)等。
驅(qū)動(dòng)形式指：前/后、四輪
3. 銷(xiāo)售商信息：
企業(yè)名稱(chēng)
地 址
郵政編碼 電子郵件
電 話 傳真
4. 缺陷描述：
缺陷所在的系統(tǒng)（如：制動(dòng)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)等）及相關(guān)描述
5. 發(fā)現(xiàn)缺陷的狀態(tài)：
時(shí)間：
車(chē)輛里程：
車(chē)速：
其它：
6. 是否與制造廠或我國(guó)召回的政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)接觸
A、是 B、否
7. 交通事故描述：
是否發(fā)生碰撞或起火：
哪個(gè)氣囊膨開(kāi)：
傷亡人數(shù)：
估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失：
其它：
8. 輪胎問(wèn)題描述（如果存在）：
車(chē)主（簽章）
日期
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